Memahami Fraud (Kecurangan) di Jaminan Kesehatan dan Aspek Hukum Pidana dan Perdata

JKNFraud di berbagai bidang

Dalam “Black’s Law Dictionary” menyebutkan bahwa fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain atau mendapatkannya dengan membelokkan hukum atau kesalahan reprentasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang untuk melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang salah kepada orang lain sehingga dia bertindak diatas hukum yang salah.

Menurut Yaslis Ilyas dalam bukunya yang berjudul : Mengenal Asuransi Kesehatan hal.131, definisi tersebut hanya menjelaskan fraud sebagai pengertian formal dan lebih pada definisi hukum.

Karena memang fraud bisa terjadi disemua sektor atau bidang. Disektor pemerintah maupun swasta. Juga bisa terjadi pada berbagai bidang. Termasuk bidang ekonomi dan kesehatan. Dibidang ekonomi, mulai dari fraud yang dilakukan oleh perbank-an, akutansi, sampai korupsi yang dilakukan oleh para pejabat di negeri ini. Penyebab atau akar permasalahan fraud dijelaskan secara ringkas melalui ungkapan fraud by need, by greed and by opportunity (kecurangan karena kebutuhan, karena serakah dan karena ada peluang). Yang pada intinya dikatakan fraud apabila memenuhi unsur-unsur :

­            – Adanya perbuatan yang melawan hukum (illegal acts)

­            – Dilakukan oleh orang-orang dari dalam atau luar organisasi

­            – Untuk mendapatkan keuntungan pribadi atau kelompok

Dampak praktik – praktik tersebut diatas sangat beragam, tetapi secara umum dapat dikatakan bahwa ciri dari pada fraud adalah keuntungan yang tidak wajar dari pelakunya, baik individu, kelompok, atau organisasi / perusahaan, yang tentu saja diimbangi dengan adanya kerugian pihak lain, baik secara langsung maupun tidak langsung.

Fraud dalam jaminan kesehatan

Fraud dalam bidang kesehatan adalah segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam mata-rantai pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal.

Contoh fraud pelayanan kesehatan adalah pemalsuan diagnosa untuk mensahkan pelayanan yang tidak dibutuhkan dan tarifnya mahal (upcoding), tarif jasa yang tidak pernah dilakukan (tagihan fiktif),  pemberian obat obatan atas indikasi yang tidak jelas manfaatnya, pemeriksaan lanoratorium dan dan diagnostik atas indikasi yang tidak tepat, pemondokan pasien rumah sakit yang tidak perlu dan berbagai hal lainnya.

Dengan berlakunya BPJS maka potensi terjadinya fraud akan makin meningkat. Ketidaksepahaman antara BPJS dan pemberi pelayanan memungkinkan terjadinya fraud. Contoh adalah penentuan tarif berdasarkan IN-CBG’s yang mungkin tidak sesuai unit cost rumah sakit/provider.

Resiko kerugian akibat fraud ini sangat besar. Jika estimasi premi BJS 2014 sekitar 38,5 T, dengan estimasi besaran angka fraud 5% maka jumlahnya mencapai 1,8 T . Ini baru estimasi 5% !

Aspek penegakan hukum fraud di bidang kesehatan

Mengingat angkanya yang sangat besar maka tentu saja ini akan merugikan negara dan rakyat. Mengingat fraud dapat dikategorikan sebagai kejahatan/kriminal dan pada disempatan lain dikategorikan sebagai penipuan, tentu saja akan mendapatkan konsekuensi hukum (pidana maupun perdata)

Bahkan mengingat dampaknya yang begitu menyentuh kehidupan masyarakat banyak maka fraud yang terjadi dibidang kesehatan mulai ‘dilirik’ oleh lembaga anti rasuah (KPK). Bahkan KPK sudah memasukan  bidang kesehatan sebagai bidang prioritas pengawasan.

Karena itu perlu pemahaman dan pencegahan agar tidak terjadi fraud dalam pelayanan kesehatan. Salah satunya melalui pengawasan. Pengawasan pada kegiatan yang memiliki intensitas terjadinya fraud cukup tinggi pada masing-masing aspek fungsi manajemen yaitu perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan kegiatan, dan bahkan pengawasan pelaksanaan JKN itu sendiri.

*tugas minggu I (4-9 Feb 2014) Blended learning dengan Kebijakan Kesehatan Indonesia

  1. Salam kenal ya

  2. Quality posts is the main to invite the visitors to visit the
    site, that’s what this web page is providing.

  1. No trackbacks yet.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: