Lean Six Sigma Dalam Pelayanan Kesehatan (bag.2)

Six Sigma

Six sigma adalah sebuah sistem yang komprehensif dan fleksibel untuk mencapai, mempertahankan dan memaksimalkan sukses bisnis. Six sigma secara unik dikendalikan oleh pemahaman yang kuat terhadap kebutuhan pelanggan, pemakaian yang disiplin terhadap fakta, data dan analisis statistik dan perhatian yang cermat untuk mengelola, memperbaiki dan menanamkan kembali proses bisnis (Pande et al., 2000).

Six sigma adalah strategi perbaikan bisnis untuk menghilangkan pemborosan, mengurangi biaya karena mutu yang buruk dan memperbaiki efektifitas semua kegiatan operasi, sehingga dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pelanggan (Nasution, 2015). Six Sigma dapat  memberikan pemimpin dan  kalangan  eksekutif bisnis akan strategi, metodologi, infrastuktur, alat dan tehnik bagaimana bisnis harus dijalankan (Kumar, Antony, & Douglas, 2011)

Knowles (2011) memberikan tiga elemen yang jelas tentang definisi Six Sigma yaitu sebagai: (1) Sebuah Pengukuran, yaitu sebuah definisi statistic sejauh mana sebuah proses bervariasi dari seharusnya, (2) Sebuah target, yaitu angka 3,4 kesalahan/kecacatan dalam sejuta kesempatan dn (3) Sebuah Filosofi, yaitu Sebuah istilah bagi strategi bisnis jangka panjang yang berfokus pada penurunan biaya melalui pengurangan variasi dalam produk dan proses.

Perbaikan atau peningkatan Six Sigma menjadikan ukuran dan statistic sebagai materi kunci. Namun, ukuran dan statistic bukanlah penentu secara keseluruhan. Six Sigma tidak terikat pada satu metode atau strategi tunggal. Dalam kepemimpinan dan kinerja bisnis, Six Sigma merupakan suatu sistem yang fleksibel. Beberapa perusahaan yang telah mengadopsi dan menjalankan praktek Six Sigma telah membuktikan peningkatan keuntungan yang sangat tinggi.  Kisah sukses seperti perusahaan General Electric dan Motorola adalah suatu contoh pencapaian Six Sigma. Dorongan atas ide-ide yang luar biasa dan keinginan yang kuat untuk melayani pelanggan adalah nilai yang ditunjukkan oleh Six Sigma. Sehingga organisasi lain seperti pemasaran, jasa, sumber daya manusia, keuangan dan penjualan juga dapat mengaplikasikan nilai-nilai dari six sigma   (Pande et al., 2000)

Kata Six Sigma merupakan istilah statistik yang mengukur seberapa jauh suatu proses menyimpang dari seharusnya (keadaan sempurna). Mengukur berbagai kekurangan-kekurangan yang ada dalam suatu proses merupakan Inti dari konsep Six Sigma. Hal tersebut berarti dapat menghilangkan berbagai penyimpangan yang ada secara sistematis dan lebih dekat pada pencapaian tidak ada (nol) kecacatan/kekurangan. Proses yang sangat disiplin merupakan inti pendekatan six sigma. Proses ini dapat membantu organisasi fokus pada pengembangan dan memberikan produk atau jasa yang nyaris sempurna (Selvi & Majumdar, 2014)

Lean Six Sigma dalam Pelayanan Kesehatan (bag.1)

Lean Six Sigma merupakan sinergi dari Lean dan Six Sigma (Gaspersz, 2007). Lean adalah metodologi perbaikan proses yang digunakan untuk memberikan produk dan layanan yang lebih baik, lebih cepat, dan dengan biaya yang lebih rendah (Antony & Laureani, 2011). Sedangkan Six Sigma adalah metodologi yang cukup akurat untuk memecahkan masalah dalam proses bisnis (Bentley & Davis, 2010). Six Sigma adalah salah satu perkembangan paling penting dan popular dalam bidang kualitas (Knowles, 2011). Six Sigma memberi potensi keuntungan yang sama-sama signifikan termasuk bagi organisasi jasa dan aktifitas non pemanufakturan (Pande et al., 2000).

Lean Six Sigma (LSS) adalah salah satu pendekatan dan trend terkini dalam konsep manajemen dan perkembangan mutu (Maleyeff et al., 2012; Russell & Taylor, 2010). LSS telah menjadi yang terdepan dari semua yang telah dikembangkan dalam manajemen mutu (E. C. Jones, 2014). LSS adalah toolkit terbaik yang dapat membantu berpikir di luar kebiasaan dalam bisnis (Arthur, 2011a). Menjadikan organisasi dan struktural berfungsi sebagai pelaksanaan mutu merupakan salah satu aspek kunci yang membedakan Lean Six Sigma dari upaya mutu sebelumnya. Lean Six Sigma memperkenalkan infrastruktur organisasi formal untuk berbagai peran implementasi mutu (Antony & Laureani, 2011)

Lean bertujuan untuk menghilangkan pemborosan (waste), memperlancar aliran. Six Sigma bertujuan untuk menurunkan variasi proses dan mengendalikan proses. Integrasi antara Lean dan Six sigma akan meningkatkan kinerja melalui peningkatan kecepatan dan akurasi (zero defect) serta perbaikan terus-menerus menuju customer value (Gaspersz, 2007). Lean dalam pelayanan kesehatan adalah konsep yang sangat jelas yang berhubungan dengan mutu, keselamatan pasien, biaya, waktu tunggu dan moral staf.  Dalam alur pelayanan pasien, fokus lean adalah aliran yaitu dengan mengeliminasi proses yang tidak perlu. Sedangkan fokus Six Sigma adalah Problem-Solving sehingga upaya perbaikan yang dilakukan memiliki kecepatan dan mutu (Arthur, 2011b; Graban, 2012). Mengimplementasikan metodologi Lean Six Sigma dengan benar akan menjadikan kombinasi ini sebagai metodologi yang sangat hebat bagi upaya perbaikan bisnis proses disebuah organisasi (Snyder & Peters, 2004).

Lean menyangkut kecepatan dan efisiensi. Sedangkan Six Sigma adalah tentang presisi dan akurasi. Keduanya pada dasarnya saling melengkapi dan ketika dikombinasikan lean dan Six Sigma dapat mengatasi proses inefisiensi (Lean) dan variasi proses (Six Sigma) sebagai upaya tunggal : Lean Six Sigma (Arumugam, Antony, & Douglas, 2012). Lean telah menjadi kunci keberhasilan Toyota. Menurut Jeffrey K. Liker (2004), Organisasi apapun, proses bisnis manapun dapat menerapkan model keberhasilan Toyota ini. Sedangkan Six sigma telah menghasilkan kisah sukses seperti pada General Electric dan Motorola.

 

Lean

Memurut Womack & Jones (1996), terdapat lima prinsip dasar dari Lean, yaitu :

1. Value

Value adalah setiap aktifitas yang bermanfaat bagi pelanggan/pasien. Pemikiran lean berfokus pada nilai tambah pelanggan (value), setiap kegiatan yang tidak mempunyai nilai tambah adalah pemborosan (waste). Jika waste dihilangkan, maka pelanggan menerima nilai tambah layanan yang lebih. Metodologi lean memberikan beberapa petunjuk spesifik yang menentukan apa yang menjadi Nilai Tambah bagi pelanggan (Value Added-VA) dan yang tidak memberikan nilai tambah bagi pelanggan (Non Value Added-NVA) serta diperlukan tapi tidak memberikan nilai tambah (necessary but non-value adding-NNVA) (Hines & Rich, 1997).

Mutu Pelayanan Kesehatan (bag.2)

Upaya perbaikan dalam pelayanan kesehatan juga mencakup pada upaya perbaikan mutu. Terdapat banyak alat dan pendekatan yang bisa dilakukan atau digunakan dalam upaya perbaikan mutu ini. Menurut Ramsom, Joshi, Nash, & Ransom (2011), dalam buku The Healthcare Quality Book, Vision, Strategy and Tools, berikut adalah proses dan pendekatan quality improvement yang bisa dilakukan pada sebuah organisasi pelayanan kesehatan :

• PDCA/PDSA

Sebagai dasar bagi perencanaan dan pengarahan upaya-upaya perbaikan kinerja organisasi, Walter Shewhart mengembangkan suatu siklus yang disebut sebagai siklus PDCA (Ramsom et al., 2011). Siklus PDCA merupakan penerapan dari konsep pengendalian mutu. Hasil mutu yang optimal dapat diraih  melalui upaya pengendalian mutu yang juga optimal (Prihantoro, 2012).

Menurut Ramsom et al., (2011), langkah-langkah dalam PDCA/PDSA adalah sebagai berikut :

1. Tahap I : Plan
   • Tujuan: Apa yang coba dicapai? Apakah itu tujuan?
   • Pertanyaan dan prediksi: apa yang Anda pikirkan akan terjadi?
   • Rencana untuk melaksanakan siklus: Siapa? Apa? Kapan? Dimana?
2. Tahap II : Do
   • Mendidik dan melatih staf.
   • Melaksanakan rencana (misalnya, mencoba perubahan di skala kecil)
   • Dokumen masalah dan pengamatan yang tak terduga.
   • Mulai menganalisis data.
3. Tahap III : Study/Check
   • Menilai efek dari perubahan dan menentukan tingkat keberhasilan  sebagai perbandingan dengan tujuan.
   • Membandingkan hasil untuk memprediksi.
   • Meringkas pembelajaran.
   • Menentukan perubahan apa yang perlu dilakukan dan apa tindakan yang akan diambil berikutnya.

Mutu Pelayanan Kesehatan (bag.1)

Meskipun dalam sejarahnya istilah mutu didefinisikan dalam banyak persepsi, namun pada akhirnya mutu selalu bertujuan untuk memuaskan pelanggan. Sehingga pengertian mutu tidak selalu identik dengan mahal dan serba “wah”, namun bisa jadi dalam bentuk kegiatan sederhana yang efisien, efektif, aman, cepat dan mudah dijangkau. Mutu tidak didapat dengan proses simsalabim atau tiba-tiba. Mutu akan diperoleh melaui pendekatan yang serius, upaya terus menerus dan keterlibatan seluruh sumber daya dalam organisasi.

Mutu merupakan fokus terkini dari setiap pelayanan kesehatan. Mutu menjadi tiga landasan utama dalam pemberian pelayanan kesehatan bersama akses dan biaya. Mutu dapat dicapai melalui pemberian pelayanan yang terjangkau, yang pantas, yang efisien dan hemat biaya, serta terjangkau. Layanan dikatakan bermutu jika layanan tersebut berorientasi pada pelanggan, tersedia, memadai dan mudah dikelola. Beberapa alasan bagi suatu organisasi untuk memperhatikan mutu pelayanan nya antara lain adalah: meningkatnya tuntutatn pelayanan yang efektif dan tepat, perlunya upaya penghematan biaya, tuntutan akreditasi, sertifikasi dan peraturan perundang-undangan, persaingan usaha dan rencana pengembangan pasar, kebutuhan akan upaya perbaikan dan mencapai kesempurnaan, serta pertimbangan-pertimbangan etika (A. Al-Assaf, 2009).

Langkah-Langkah Dalam Siklus PDSA

 

Langka-langkah PDSA

PDSA, atau Plan-Do-Study-Act, merupakan siklus (berulang-ulang), empat tahap Model pemecahan masalah yang digunakan untuk meningkatkan proses atau melakukan perubahan.

Siklus PDSA merupakan rangkaian langkah-langkah sistematis untuk memperoleh pengetahuan dan pembelajaran yang berharga untuk perbaikan terus-menerus dari produk atau proses. Juga dikenal sebagai Deming Wheel, atau Deming Cycle, konsep dan aplikasi yang pertama kali diperkenalkan ke Dr. Deming oleh mentornya, Walter Shewhart dari Bell Laboratories yang terkenal di New York (Deming, 2015)

Tahap 1: Plan

Tugas utamanya adalah membuat tujuan yang berdsarkan pelayanan kepada atau keinginan pasien

1. Membentuk Team

Membentuk sebuah tim yang memiliki pengetahuan tentang masalah atau memiliki kesempatan untuk melakukan upaya perbaikan. Pertimbangkan kekuatan masing-masing anggota tim yang terlibat dengan membawa dan mencari staf yang berpikiran maju.

PDSA, Salah Satu Proses dan Pendekatan Quality Improvement

Mulai 1 Januari 2014 telah diberlakukannya kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Pemberlakuan JKN ini menyebabkan terjadinya perubahan dalam sistem pembiayaan kesehatan. Jika dulu pembiayaan berbentu pembayaran langsung dari pasien (fee for service) kini masyarakat diharuskan secara bertahap menggunakan sistem asuransi yang dikelola oleh BPJS Kesehatan.

Beroperasinya BPJS Kesehatan dapat dinilai sebagai peluang sekaligus tantangan bagi rumah sakit. Pada satu sisi, adanya jaminan pembiayaan dari BPJS memberikan rumah sakit kepastian pembayaran bagi setiap pasien yang dilayani. Pada sisi lain rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu, Sebab jika tidak, akan ada complain dari pasien maupun BPJS Kesehatan.  Oleh karena itu rumah sakit harus bertindak seefisien mungkin agar biaya produksi yang dikeluarkan tidak melebihi biaya yang dibayarkan oleh BPJS namun tetap dengan kualitas pelayanan yang terbaik dan memuaskan pasien. Pasien adalah aset yang lebih penting dari karyawan dan bangunan serta fasilitas yang dimiliki bagi rumah sakit. Sebab, rumah sakit hanya bisa mendapatkan uang dengan adanya pasien.

Maka kunci untuk mempertahankan pelanggan dalam hal ini pasien dan kepercayaan BPJS kesehatan adalah dengan mempertahankan mutu pelayanan yang terbaik. Mengapa dibutuhkan mutu?  Setidaknya antara lain karena : peningkatan permintaan atas perawatan yang efektif dan tepat, kebutuhan akan standardisasi dan pengendalian penyimpangan, perlunya tindakan-tindakan penghematan biaya, penolokukuran (benchmarking), akreditasi, sertifikasi dan perundangan, persyaratan untuk mendefinisikan dan memenuhi kebutuhan dan harapan pasien, tekanan persaingan dan untuk perluasan pasar, kebutuhan akan perbaikan dalam perawatan dan layanan, keinginan atas penghargaan dan berupaya untuk kesempurnaan, persaingan dan pertimbangan-pertimbangan etika (A. Al-Assaf, 2009; Prihantoro, 2012)

Salah satu prinsip dalam mutu adalah pengendalian mutu (Quality Control).  Pengendalian mutu merupakan suatu pemikiran dasar untuk menilai hasil yang ingin dicapai dalam pelaksanaan proses kegiatan produk atau jasa untuk mewujudkan mutu produk atau jasa yang berkesinambungan dalam konteks memenuhi kebutuhan atau kepuasan pelanggan. Kendali mutu berfungsi untuk menjaga agar suatu system tetap efektif  dalam memadukan pengembangan mutu, memelihara mutu dan memperbaiki mutu produk atau jasa yang dihasilkan, sehingga pelayanan yang diberikan dapat berada pada tingkat yang paling ekonomis dan pada akhirnya pelanggan tetap terpuaskan (A. Al-Assaf, 2009; Prihantoro, 2012)

Proses Statistic dan Tools Mutu

Statistik adalah seni pengambilan keputusan tentang suatu proses atau populasi berdasarkan suatu analisis informasi yang terkandung didalam suatu sampel dari populasi itu (Prihantoro, 2012).  Dalam pengendalian mutu, statistic dikenal dengan adanya “seven tools”. Seven tools dari ini merupakan metode grafik paling sederhana untuk menyelesaikan masalah. Berikut adalah Seven tools tersebut. (Prihantoro, 2012; E. R. Ransom et al., 2011):

1. Control chart

Control chart merupakan grafik dengan pencantuman batas maximum dan minimum yang merupakan batas daerah pengendalian. Jika terdapat data diluar batas daerah pengendalian, bagian ini menunjukan adanya penyimpangan, tetapi tidak menunjukan penyebab timbulnya penyimpangan tersebut.

  

2. Histogram

Histogram adalah peta/diagram batang yang menunjukan tabulasi dari data yang diatur berdasarkan ukurannya. Tabulasi data ini umumnya dikenal dengan distribusi frekuensi. Pada histogram menunjukan harga rata-rata (^X)  dan derajat penyebaran (ᵟ)

Kegunaannya menentukan :

1. Apakah suatu produk dapat diterima atau tidak
2. Apakah proses produk sudah sesuai tau belum
3. Apakah perlu diambil langkah-langkah perbaikan

Manajemen Lean

Lean adalah metode yang digunakan untuk merampingkan proses, sehingga meningkatkan pendapatan, mengurangi biaya dan meningkatkan kepuasan pelanggan. Lean mengembangkan proses yang lebih cepat, lebih efisien dan ekonomis, dan memberikan pelayanan yang memuaskan kepada pasien. Manajemen Lean (Lean Management) merupakan salah satu metode dalam manajemen operasional untuk memperbaiki proses. Termasuk proses dalam pelayanan pasien. Metode lean memiliki keunggulan yang dapat memenuhi semua skala operasional, strategis, taktis bukan hanya pada perusahaan manufaktur namun juga pada perusaan jasa seperti dalam pelayanan kesehatan. Karena dalam manajemen lean fokusnya adalah pada perbaikan alur proses dengan menghilangkan pemborosan (waste) yang dapat menganggu alur proses. Dengan mengaplikasikan manajemen lean maka sebuah unit bisnis termasuk rumah sakit dapat menghemat uang, waktu, ruang, alat dan bahan habis pakai serta persediaan logistic lainnya. Hal ini disamping memberikan efisiensi juga meningkatkan value bagi pasien (Nilai tambah dari perspektif pasien).

Pendekatan lean ini sebenarnya sudah lama digunakan pada perusahaan manufaktur. Toyota, produsen otomotif kenamaan dari Jepang telah mengembangkan sebuah system yang disebut Toyota Production System (TPS). Pada dasarnya TPS adalah upaya mengurangi atau menghilangkan waste. Dengan demikian pada dasarnya lean adalah tentang bagaimana menempatkan hal yang benar ke tempat yang tepat, pada waktu yang tepat, dalam jumlah yang tepat, secara terus menerus dan berkelanjutan untuk mencapai kesempurnaan.

Tentang Evidence Based

Dalam beberapa tahun terakhir atau tepatnya beberapa bulan terakhir kita sering mendengar tentang Evidence Base. Evidence Base artinya berdasarkan bukti. Artinya tidak lagi berdasarkan pengalaman atau kebiasaan semata. Semua harus berdasarkan bukti. Bukti inipun tidak sekedar bukti. Tapi bukti ilmiah terkini yang bisa dipertanggungjawabkan.
Ketika kita mengatakan anggaran kesehatan kurang maka pertanyaanya adalah apakah dasarnya sehingga dikatakan kurang ? Maka disusunlah apa yang disebut dokumen NHA (National Health Account), PHA (Provincial health Account) dan DHA (District Health Account). Dokumen tersebut dapat menjadi evidence base ketika kita mengatakan banyak hal tentang pembiayaan kesehatan. Demikian juga pada tingkat klinik. Evidence base yang dalam tataran klini disebut Evidence Based Medicine (EBM) menjadi hal mutlak yang harus diberlakukan. Prof. Iwan Dwiprahasto, salah seorang Guru besar di  FK UGM pada saat mengajar tidak akan lupa mengingatkan mahasiswanya bahwa ilmu yang diajarnya saat itu pada saat mahasiswa tersebut tamat mungkin sudah tidak berlalu.

Hal ini terjadi karena llmu Kedokteran berkembang sangat pesat. Temuan dan hipotesis yang diajukan pada waktu yang lalu secara cepat digantikan dengan temuan baru yang segera menggugurkan teori yang ada sebelumnya. Sementara hipotesis yang diujikan sebelumnya bisa saja segera ditinggalkan karena muncul pengujian-pengujian hipotesis baru yang lebih sempurna. Sebagai contoh, jika sebelumnya diyakini bahwa episiotomi merupakan salah satu prosedur rutin persalinan khususnya pada primigravida, saat ini keyakinan itu digugurkan oleh temuan yang menunjukkan bahwa episiotomi secara rutin justru sering menimbulkan berbagai permasalahan yang kadang justru lebih merugikan bagi quality of life pasien. Demikian pula halnya dengan temuan obat baru yang dapat saja segera ditarik dan perederan hanya dalam waktu beberapa bulan setelah obat tersebut dipasarkan, karena di populasi terbukti memberikan efek samping yang berat pada sebagian penggunanya.

Bukti ini juga mempunyai tingkat kepercayaan untuk dijadikan sebagai evidence base.

Berikut adalah tingkatan evidence based :

 Ia. Hasil penelitian dengan Systematic reviews (meta-analyses) of RCTs

 Ib. Hasil penelitian dengan randomized control trial,

II.   Cohort Studies

III. Case-control-studies

IV. Case-series

(IV).Expert opinion 

 

Untuk mendapatkan bukti ini bisa diperoleh dari berbagai macam hasil penelitian yang telah dipublikasikan oleh berbagai macam media. Berikut contoh hasil pencarian lewat PubMed untuk “atrial fibrillation AND warfarin” dengan beberapa filters

Type	Term used	Number of articles
All articles	(no filter)	2175
RCT	“random allocation” [MeSH]	7
Cohort	“cohort studies” [MeSH]	366
Case-control	“Case-Control Studies”[Mesh]	234
Case report	Case Reports [Publication Type]	196

Itulah evidence base. Melalui paradigma baru ini maka setiap pendekatan medik barulah dianggap accountable apabila didasarkan pada temuan-temuan terkini yang secara medik, ilmiah, dan metodologi dapat diterima.